ELEKTROFIZIOLOGIJA     EFP informacije za zdravnike

Informacije za zdravnike

Aritmološka ambulanta

Na KO za kardiologijo v Ljubljani je v sklopu kardiološki ambulant na Polikliniki tudi kardiološko aritmološka ambulanta. Od zdravnikov, ki v tej ambulatni delajo in se hkrati tudi ukvarjajo z invazivno elektrofiziologijo so prof. dr. Peter Rakovec, doc. dr. Matjaž Šinkovec, doc. dr. Andrej Pernat in dr. Matevž Jan. V osnovi je to klasična kardiološka ambulanta s poudarkom na motnjah ritma. Ukvarjamo se tako s farmakološkim načinom zdravljenja motenj ritma, kot z nefarmakološkim načinom diagnostike in zdravljenja, med katere predvsem štejemo elektrofiziološko preiskavo z eventuelno ablacijo motnje ritma.


Elektrofiziološka preiskava (EFP) in ablacija

Pri EFP testiramo nastajanje in prevajanje električnih signalov v srcu. S to preiskavo želimo ugotoviti vzroke motenj ritma, njihov izvor v srcu in najustreznejši način zdravljenja.

Pred preiskavo je potrebno opraviti vso potrebno neinvazivno diagnostiko, vključno z anamnezo, kliničnim pregledom, EKG, laboratorijskimi preiskavami, po potrebi še UZ srca, 24 urno ali večdnevno snemanje EKG, obremenitveno testiranje, CT ali MR slikanje srca.

Bolnik je za preiskavo sprejet v bolnišnico. Na dan preiskave je tešč. V kolikor je potrebno pred preiskavo opravimo še UZ pregled srca preko požiralnika za izključitev strdkov v srcu. Preiskavo opravimo v elektrofiziološkem laboratoriju KO za kardiologijo. Pred preiskavo bolniku nastavimo periferni venski kanal za aplikacijo zdravil. Med preiskavo je bolnik sediran z benzodiazepinskimi preparati, prejme tudi opiatne analgetike. Za potrebe spremljanja vitalnih znakov se avtomatično vsakih nekaj minut neinvazivno meri krvni tlak in kontinuirano saturacija periferne krvi s kisikom. Stalno imamo tudi možnost spremljanja 12-kanalnega EKG. Nato se sterilno očisti dimeljski predel obojestransko ter občasno glede na potrebe še predel okrog leve ključnice za subklavijski pristop. Po lokalni anesteziji z lidokainom vstavimo katetre preko femoralne vene na eni ali na obeh straneh in preko leve subklavijske vene do srca. Preko subklavijske vene vstavimo kateter za spremljanje signalov iz koronarnega sinusa, preko femoralne vene pa katetre za spremljanje signalov iz desnega in levega atrija, iz Hisovega snopa, iz desnega ventrikla in če je potrebna ablacija še ablacijski kateter. Občasno vstavimo kateter preko femoralne arterije za retrogradni pristop do levega ventrikla ali levega atrija.

Med samim posegom bolnik prejema 0,9% NaCl, v primeru uporabe dolgih vodil za katetre uporabljamo hepariniziran 0,9% NaCl. V primeru vstopa v levi atrij ali levi ventrikel pa bolnik prejme antikoagulantno terapijo in sicer heparin v bolusnih odmerkih, ki jih dodajamo, da vzdržujemo aktiviran čas koagulacije (ACT) med 300 in 350 sekund.

Na Kliničnem oddelku za kardiologijo so indikacije za EFP in eventuelno ablacijo:

  1. paroksizmalna atrijska fibrilacija
  2. atrijska undulacija
  3. supraventrikularna tahikardija (atrioventrikularna nodalna reciprokantna tahikardija, atrioventrikularna reciprokantna tahikardija, atrijska tahikardija)
  4. sindrom WPW
  5. ventrikularna tahikardija (iz iztočnega trakta RVOT, po miokardnem infarktu ...)
  6. sum na kardiogeno sinkopo
  7. epojasnjena nenadna srčna smrt
  8. in druge.

Po opravljeni EFP gre bolnik ponavadi za nekaj ur v monitorizirano enoto KO za kardiologijo, in če ni posebnosti, je lahko naslednji dan odpuščen.


Paroksizmalna atrijska fibrilacija

Pri bolnikih s simptomatskimi napadi atrijske fibrilacije, ki UZ nimajo strukturnih okvar srca in nimajo pomembnejših pridruženih bolezni, pride v poštev zdravljenje z ablacijo. Pri vseh bolnikih želimo sprva z neinvazivnimi preiskavami ugotoviti, če obstajajo drugi vzroki za napade atrijske fibrilacije (hipertiroza, strukturne bolezni srca, srčno popuščanje idr.). V prvi vrsti lahko napade preprečujemo z uporabo antiaritmikov, v kolikor pa je to zdravljenje neuspešno, se lahko odločimo za napotitev v kardiološko aritmološko ambulanto za presojo o smiselnosti zdravljenja z ablacijskim posegom.

Na KO za kardiologijo v Ljubljani opravljamo katetrsko radiofrekvenčno ablacijo (RFA) paroksizmalne atrijske fibrilacije in balonsko krioablacijo (BKA) atrijske fibrilacije. Pri RFA z segrevanjem tarčnega tkiva naredimo poškodbo srčne mišice, ki tako ne more več prevajati električnih signalov. Pri BKA pa podobno dosežemo z zmrzovanjem tarčnega tkiva.

Paroksizmalno atrijsko fibrilacijo v veliki večini primerov povzočajo električni signali, ki izvirajo iz pljučnih ven, ki se zlivajo v levi atrij. Dokazano je, da če pljučne vene električno izoliramo od levega atrija lahko dosežemo v visokem odstotku ozdravitev napadov atrijske fibrilacije. Pri EFP s katetri preko medatrijskega pretina vstopimo v levi atrij in nato z RFA ali BKA dosežemo izolacijo pljučnih ven.

Zapleti

Poseg je načeloma varen in resnih zapletov je malo. Večinoma so zapleti lokalni na mestu vstavitve katetrov v dimeljskem predelu, kjer lahko nastanejo hematomi, v primerih pri nehoteni punkciji femoralne arterije pa tudi psevdoanevrizme ali arteriovenske fistule. Resnejši zapleti so redki, pojavljajo se pod 1% primerov, in vključujejo perikardialni izliv (z ali brez tamponade srca) zaradi nehotene punkcije proste stene srca in prehod v perikardialni prostor, pneumotoraks (predvsem ob uvajanju subklavijskega katetra), zelo redki zapleti pa so stenoza pljučne vene po ablaciji (s posledično pljučno hipertenzijo), atrioezofagealna fistula.


Atrijska undulacija

Atrijska undulacija je ime za več različnih motenj ritma, katerim skupno je, da električno vzburjenje v atriju kroži okrog funkcionalne ali anatomske ovire. Gre za t.i. re-entry tahikardijo. Najbolj pogosta je tipična atrijska undulacija, kjer vzburjenje kroži v desnem atriju, v krog je vključena kavotrikupidalna ožinaa, ki je predel med spodnjo votlo veno in trikuspidalnim obročem.
Ostale oblike atrijske undulacije so redkejše, nastanejo pa zaradi predhodnih operacij na srcu, še posebej so pogoste po operativni korekciji prirojenih napak na srcu.

Cilj elektrofiziološke preiskave in ablacije je ugotoviti, kako vzburjenje v srcu kroži, in ta krog prekiniti. Pri najbolj pogosti obliki atrijske undulacije, pri kateri je v kroženje vzburjenje vključena kavotrikuspidalna ožina, z radiofrekvenčno energijo ustvarimo poškodbe srčne mišice na tem predelu, ki tako ne more več prevajati električnih signalov. Poškodba sega od roba trikuspidalnega obroča pa do spodnje votle vene. Tako prekinemo krog in preprečimo nadaljnje napade atrijske undulacije. Pri ostalih oblikah atrijske undulacije, ki v svojem krogu ne vključujejo kavotrikuspidalne ožine, prav tako želimo z aplikacijo radiofrekvenčne energije krog prekiniti. Ponavadi naredimo linijsko poškodbo srčne mišice, kjer povežemo dve strukturi, ki že v osnovi ne prevajata električnega vzbrujenja (npr. dve pljučni veni, pljučno veno z mitralnim obročem in podobno...).

Zapleti

Zapleti pri ablaciji tipične atrijske undulacije, kjer abliramo v področju kavotrikuspidalne ožine, so redki. Pojavaljajo se predvsem lokalni zapleti na mestu vstavitve katetrov.
Zapleti pri netipičnih atrijskih undulacijah, ki izvirajo iz levega atrija, se lahko pojavaljajo zapleti zaradi prečkanja medatrijskega pretina.

Supraventrikularna tahikardija

Preddvorna fibrilacija

Pri supraventrikularni tahikardiji (SVT), ki je pogosta, simptomatska in se ponavlja kljub uporabi zdravil, je elektrofiziološka preiskava in ablacija zelo uspešna metoda zdravljenja.

Z elektrofiziološko preiskavo želimo sprva ugotoviti za natančno katero podvrsto SVT gre. Med SVT štejemo atrioventrikularno nodalno reciprokantno tahikardijo (AVNRT), atrioventrikularno reciprokantno tahikardijo (AVRT) ter atrijsko tahikardijo (AT).
Najpogosteje med SVT vidimo AVNRT. Pri tej motnji ritma pride do kroženja vzburjenja v atrioventrikularnem (AV) vozlu. Med EFP poizkušamo prekiniti to pot z RFA v področju počasne poti AV vozla. Ta je v locirana v desnem atriju, ponavadi v višini ustja koronarnega sinusa v smeri trikuspidalnega obroča. Uspeh RFA je visok, bolnika trajno ozdravimo napadov SVT. Med najresnejše zaplete štejemo pojav atrioventrikularnega bloka, kar posledično zahteva vstavitev stalnega srčnega spodbujevalnika.

AVRT je kot AVNRT prav tako posledica kroženja vzburjenja. V normalnih razmerah so atriji električno izolirani od ventriklov in edini možen prevod električnih signalov je preko AV vozla. Pri AVRT pa obstaja med atriji in ventrikli dodatna pot, ki ji pravimo akcesorna pot (AP), ki omogoča prevajanje električnega vzburjenja med atriji in ventrikli. Najdemo jo tako v desnem kot v levem atriju. Pri AVRT se tako lahko pojavi ortodromna tahikardija, kjer vzburjenje kroži iz atrija preko AV vozla in preko AP nazaj v atrij in spet naprej preko AV vozla v ventrikel, ali pa gre za antidromno tahikardijo, kjer je smer vzburjenja obrnjena, in sicer ta potuje iz atrija preko AP v ventrikel in nato retrogradno preko AV vozla v atrij in tako naprej. Še posebej je prisotnost AP lahko nevarna, če se pri bolniku pojavi atrijska fibrilacija, saj se v tem primeru lahko vzburjenje v določenih primerih z zelo visoko frekvenco prevaja preko AP do ventriklov, kar lahko povzroči celo ventrikularno fibrilacijo in smrt. Z EFP lociramo AP in jo z RFA prekinemo.

Zapleti posega so odvisni od same lege AP, v primeru AP v levem atriju so med resnejšimi zapleti tisti, ki nastopijo ob prečkanju medatrijskega pretina. Občasno je AP v srcu več, tako se lahko motnja ritma kasneje ponovi, kljub uspešni prekinitvi AP. V kolikor je med normalnim ritmom v EKG vidna preekscitacija (del ventrikla se depolarizira preko AP, kar se kaže na EKG s kratkim PQ segmentom in delta valom) in je to povezano z napadi SVT, temu rečemo sindromu Wolff-Parkinson-White (WPW). Atrijska tahikardija (AT) pa je t.i. fokalna tahikardija, kjer obstaja v atriju ektopično žarišče, ki z visoko frekvenco proži in povzroča tahikardije. Pri EFP poizkušamo to žarišče najti in ga z RFA uničiti. Resnejši zapleti med samim posegom so vezani predvsem na mesto, kjer AT izvira.

Sum na kardiogeno sinkopo in nepojasnjena srčna smrt

Ob sumu na kardiogeno sinkopo in pri nepojasnjeni srčni smrti občasno opravimo EFP, če ostale neinvazivne preiskave (obremenitveno testiranje in večdnevno snemanje EKG) ne pokažejo malignih ritma. Pri EFP s posebnimi protokoli stimulacije poizkušamo izzvati maligne motnje ritma. V kolikor je taka motnja ritma izzivna se ponavadi odločimo za vstavitev notranjega kardioverter defibrilatorja. Negativna preiskava (maligna motnja ritma ni izzivna) je manj povedna od pozitivne, saj težko z gotovostjo izključimo motnjo ritma kot razlog za sinkopo ali nenadno srčno smrt.

Na vrh