Uvod
Strukturne bolezni srca predstavljajo velik del srčnih bolezni in vedno večji zdravstveni problem pri nas in po svetu. Za bolnike s strukturno boleznijo srca, je ključnega pomena, da je njihova bolezen zgodaj prepoznana tako s strani bolnika, kot strani osebnega zdravnika, ki je v večini primerov prvi stik bolnika z zdravstvenim sistemom. Zgodnja prepoznava omogoča učinkovito in pravočasno zdravljenje. Pomembno pa je tudi sledenje bolnikov, tako tistih, pri katerih je bil že opravljen poseg zaradi strukturne bolezni srca ali tistih, pri katerih za časa obravnave strukturne bolezni srca le-te še ni potrebno zdraviti z operativnim ali perkutanim posegom. Sledenje je pomembno tako s strani osebnih zdravnikov, ki take bolnike ozaveščajo in jih najbolje poznajo, kot s strani kardiologov in kardiovaskularnih kirurgov, ki jim nudijo specifično zdravljenje. Le s povezanim timskim delom tako na primarni, sekundarni kot na terciarni ravni lahko zagotovimo najboljše zdravljenje za bolnike s strukturno boleznijo srca.
Literatura s katero boste prejeli večino podatkov o strukturnih boleznih srca:
Kateri zdravniki se v UKC Ljubljana ukvarjajo s strukturnimi boleznimi srca?
V UKC Ljubljani se s strukturnimi boleznimi srca ukvarjajo predvsem zdravniki specialisti stalno zaposleni na oddelku B v 7. nadstropju UKC Ljubljana, ki je del KO za kardiologijo.
Prirojene strukturne bolezni srca:
• Prof. dr. Mirta Koželj, dr.med. (predstojnica KO za kardiologijo)
• Asist. Dr. Katja Prokšelj, dr.med.
Pridobljene strukturne bolezni srca:
• Prof. dr. Matjaž Bunc, dr.med. (vodja oddelka)
• Jana Ambrožič, dr.med.
• Janez Toplišek, dr.med.
• Simon Terseglav, dr.med.
Novosti v zdravljenju strukturnih bolezni srca
Perkutano zdravljenje degenerativne kalcinirajoče aortne stenoze (DKAS):
DKAS praviloma s starostjo napreduje, zato se simptomi in znaki aortne stenoze s časom stopnjujejo, kar kmalu vodi v srčno popuščanje ali nenadno srčno smrt. Povprečno preživetje po nastopu simptomov je 2 leti z velikim tveganjem za nenadno srčno smrt. Ker je večina bolnikov z DKAS starejših od 70 let in imajo številna pridružena obolenja, predstavlja kirurška zamenjava aortne zaklopke, ki je zlati standard zdravljenja aortne stenoze, za njih veliko tveganje. Tako je po do sedaj opravljenih raziskavah bilo zavrnjenih od operativnega posega do 1/3 bolnikov z DKAS. Zdravljenje aortne stenoze z zdravili je neučinkovito, saj morda in le prehodno izboljša simptome, ne odpravi pa vzroka bolezni. Smrtnost zaradi kirurške zamenjave aortne zaklopke po zadnjih podatkih znaša pri nizko rizičnih bolnikih 3-5% do 5-15% pri visoko rizičnih starostnikih. Zato se je pojavila potreba po novem načinu zdravljenju aortnih stenoz pri starostnikih.
Prva alternativa kirurškemu zdravljenju aortne stenoze, pri bolnikih zavrnjenih od operativnega zdravljenja, je bila balonska aortna valvuloplastika (BAV). Kljub začetnemu navdušenju, se je kasneje izkazalo, da posegi niso dali ravno spodbudnih rezultatov, saj je bilo povečanje aortnega ustja po posegu relativno majhno in s tem tudi klinično izboljšanje bolnikov, kmalu po posegu pa je prišlo do restenoz. Tako je navdušenje nad BAV kmalu minilo, a ne popolnoma izginilo. Z izboljšanjem tehnike BAV in boljšimi inštrumenti jo še danes uporabljamo v določenih primerih, a večinoma ne kot dokončni način zdravljenja aortne stenoze. Razvila se je tudi tehnika, s katero se podaljša čas od opravljene BAV do pojava restenoze s ciljnim obsevanjem področja aortne zaklopke z rentgenskimi žarki.
Zaradi neuspešnosti BAV in zgodnjih restenoz po posegu in potreb po ponovnih BAV, se je pojavila ideja o perkutani vstavitvi aortne zaklopke s stentom (TAVI). Prva taka zaklopka je bila Andersonova zaklopka, ki jo je leta 1993 vstavil prašiču. Sledil je dokaj hiter razvoj in v aprilu leta 2002 je Cribier v Franciji prvi, na perkutani način z uporabo transvenskega pristopa, uspešno vstavil aortno zaklopko pri človeku.
Trenutno se uporabljata predvsem dva načina perkutane zamenjave aortne zaklopke: transfemoralni in transapikalni način. Transfemoralno zamenjavo aortne zaklopke je pri nas domena interventnih kardiologov, med tem ko transapikalno zamenjavo aortne zaklopke opravijo kardiovaskularni kirurgi.
a) Transfemoralna vstavitev aortne zaklopke:
S kanilacijo femoralne arterije in pomočjo posebnih katetrov se retrogradno dostopi do nativne aortne zaklopke, se jo s pomočjo napihljivega balona razširi in na pozicijo nativne aortne zaklopke postavi novo aortno zaklopko s pomočjo posebnega aplikatorja.
b) Transapikalna vstavitev aortne zaklopke:
Z minimalno torakotomijo si prikažemo apeks levega prekata, ga kaniliramo, anterogradno dostopimo do nativne aortne zaklopke, jo s pomočjo napihljivega balona razširimo in na pozicijo nativne aortne zaklopke postavimo novo aortno zaklopko s pomočjo posebnega aplikatorja.
Za transfemoralni in transapikalni način zamenjave aortne zaklopke se uporablja umetna aortna zaklopka Edwards-Sapien (balonsko raztegljiva aortna zaklopka), med tem ko se samo-raztegljiva umetna aortna zaklopka Corvalve uporablja le pri pristopih preko žilja (femoralna arterija, axilarna arterija).
Do sedaj je bilo objavljenih veliko prospektivnih sledilnih raziskav, ki so dale predvsem podatke o uspešnosti posameznega perkutanega posega, zapletih, izboljšanju NYHA (New York Heart Association) funkcijskega razreda in preživetju, pred kratkim pa so bili objavljeni izsledki študije PARTNER (Placement of AoRTic TraNscathetER valves), ki je prvič primerjala perkutano zamenjavo aortne zaklopke z zdravljenjem aortne stenoze z zdravili in perkutano zamenjavo aortne zaklopke z zlatim standardom zdravljenja aortne steznoze – kirurško zamenjavo aortne zaklopke.
Izsledki raziskave PARTNER A
V to roko študije so bili zajeti bolniki s hudo degenerativno simptomatsko aortno stenozo z visokim operativnim tveganjem, ki niso bili zavrnjeni od klasične operativne zamenjave aortne zaklopke. Razdeljeni so bili v skupino, pri katerih je bila opravljena perkutana zamenjava aortne zaklopke (TAVI) in v skupino pri katerih je bila aortna zaklopka zamenjana s standardnim kirurški posegom.
Vsi opravljeni perkutani posegi (transapikalni in transfemoralni) so dali primerljive rezultate s kirurško zamenjavo aortne zaklopke (kirurško AVR) glede na celokupno umrljivost v 1 letu. Tako TAVI, kot kirurška AVR so spremljali pomembni a različni peri-proceduralni zapleti: Centralni nevrološki dogodki po 30 dneh in 1 letu ter žilni zapleti zaradi pristopa so bili bolj pogosti pri TAVI, kot pri kirurški AVR; Večje krvavitve in novonastala atrijska fibrilacija pa so bili bolj pogosti pri kirurški AVR, kot pri TAVI.
Izboljšanje simptomov srčnega popuščanja (NYHA razred in 6-min. test hoje) po 30 dneh je bilo večje v skupini s TAVI, in enako v obeh skupinah po 1 letu. UZ kazalci so pokazali nekoliko boljše izboljšanje ultrazvočni parametrov delovanja umetne aortne zaklopke pri TAVI kot pri kirurški AVR po 1 letu med tem ko se je paravalvularno puščanje na aortni zaklopki izkazal kot problem predvsem pri TAVI.
TAVI in kirurška AVR sta bila spoznana kot enakovredna načina zdravljenja pri tako visoko rizičnih bolnikih. Glede na možne peri-procedruralne zaplete, pa se bo v prihodnosti potrebno individulano odločanje kateri poseg je za posameznega bolnika najbolj primeren.
Izsledki raziskave PARTNER B
V to roko raziskave so bili vključeni bolniki s hudo simptomatsko aortno stenozo, ki so bili zavrnjeni od standardne kirurške AVR s strani 2 kardiovaskularnih kirurgov in kardiologa ali imeli predvideno 30-dnevno umrljivost 50% ali več. Bolniki so bili naključno razdeljeni v skupino, kjer so jim optimizirali zdravljenje z zdravili in v skupino, pri katerih je bila opravljena TAVI. Izsledki so pokazali, da optimalno zdravljenje z zdravili, z ali brez opravljene balonske dilatacije aortne zaklopke, ni izboljšalo preživetja, med tem ko je TAVI pomembno zmanjšala 1 letno smrtnost. Le 5 bolnikov je bilo potrebno zdraviti da so preprečili 1 smrt v 1 letu. TAVI je pomembno izboljšala NYHA funkcijski razred in UZ parametre na umetni aortni zaklopki, bilo pa je pričakovano več centralnih nevroloških dogodkov in žilnih zapletov ter krvavitev v primerjavi s skupino, ki je bila zdravljena le z zdravili, kljub temu da je bil pri njih kar v okoli 60% opravljen BAV. TAVI je s temi izsledki postala standard zdravljenja inoperabilnih bolnikov s hudo aortno stenozo.